Schlaganfall ist umgangssprachlich ein Überbegriff, hierunter ist gemeint ein Hirninfarkt oder eine Hirnblutung. Ursache bei einem Hirninfarkt ist ein Thrombus, der zu einer hochgradigen Einengung hirnversorgender Gefäße führt. Es wird auch von einem ischämischen Insult oder einer zerebralen Ischämie gesprochen. Durch die Unterversorgung mit Sauerstoff und Glucose werden die Hirnzellen in diesem Gebiet  meist irreversibel, d.h. ohne Rückbildungschancen geschädigt. Reversibel, d.h. erholungsfähig beschädigte Hirnzellen befinden sich aber in der Umgebung des Infarktgebietes.

Bei den Hirnblutungen kommt es zum Reißen oder Platzen eines Gefäßes. 

Ursache ist häufig eine chronische arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), die Gefäße sind geschädigt,  verlieren ihre Elastizität und neigen zum Reißen.

Arteriovenöse Missbildungen (Gefäßtumor) oder angeborene Gefäßwandaussackungen, Aneurysmen, sind weitere Ursachen einer Hirnblutung.

Die Symptomatik  aller erworbenen Hirnschädigungen zeigt sich meistens mit Lähmungen einer oder beider Körperhälften, Schluckstörungen, Störungen der Sprache, des Sehens und den neuropsychologischen Störungen wie im Bereich der eigenen Wahrnehmung der Erkrankung, des Handelns (z.B. sich selbst nicht mehr waschen oder anziehen können), der Aufmerksamkeit oder der Konzentration. 

Apoplex - Akutbehandlung

Die Akutbehandlung der Patienten mit Schlaganfall ist in den letzten Jahren zwar immer adäquater und schneller geworden, Möglichkeiten hierzu sind aber immer noch nicht  flächendeckend in der Bundesrepublik vorhanden. In vielen Kliniken sind sogenannte  „Stroke unit“ (übersetzt: Schlaganfall Einheiten) entstanden, die eine möglichst schnelle und frühe Diagnostizierung und Behandlung gewährleisten. Je schneller eine Behandlung eingeleitet wird, desto geringer sind die Hirnschädigungen, d.h. ein zugrunde gehen von zu vielen Nervenzellen wird verhindert.

Liegt eine Hirnblutung vor, werden die Patienten in den meisten Fällen in die Neuro- Chirurgie weiterverlegt und operativ versorgt. Im Gegensatz dazu muss bei einer Ischämie eine konservative Behandlung eingeleitet werden, um das im Infarktgebiet entstehendes Hirnödem (Penumbra) so gering wie möglich zu halten. Dies erfolgt häufig über eine Lyse, die die Auflösung des Thrombus begünstigt und somit schnellst möglichst einen Durchfluss des betroffenen Gefäßes gewährleistet. Eine weitere Maßnahme besteht darin, den erhöhten Blutdruck zu behandeln und die Elektrolyt- und Glucoseverschiebung wieder zu regulieren.

Weitere Informationen zur Rehabilitation nach einem Apoplex (Schlaganfall) finden Sie unter:
www.1-apoplex.de/schlaganfall-rehabilitation 

Apoplex - Hirnblutungen

Das Krankheitsbild des Schlaganfalles wird in einem gewissen Prozentsatz der Fälle nicht durch einen Gefäßverschluss mit der Folge eines so genannten „trockenen“ Hirninfarktes verursacht, sondern durch Einriss einer Gefäßwand mit dem nachfolgenden Einstrom von Blut in das umliegende Hirngewebe. In großen Statistiken wird deutlich, dass der Anteil der Hirnblutungen an der Gesamtzahl der Schlaganfälle in den Regionen der Welt sehr unterschiedlich ist. In Deutschland liegen Studien aus dem „Erlangen Stroke Project“ vor, wonach etwa 14 % aller Patienten mit Schlaganfall eine spontane intrazerebrale Blutung erlitten hatten. Die Sterblichkeit durch spontane intrazerebrale Hämatome lag in dieser Studie sehr hoch: Nach vier Wochen waren 46% der betroffenen Personen verstorben, nach 3 Monaten 50% der Betroffenen, nach 1 Jahr 58%. Vergleichbar den Datenerhebungen in Erlangen werden auch in Hessen seit längeren Jahren umfassende Daten im Bereich der Qualitätssicherung der Schlaganfallversorgung erhoben. Hier lag der Anteil der Hirnblutungen an der Gesamtzahl der manifesten Schlaganfallerkrankungen bei 12%. Bei einer mittleren Verweildauer in der Akutklinik von 12 Tagen verstarben 17% der Patienten. 

Die Symptome der Hirnblutungen treten oft aus heiterem Himmel auf:

In Abhängigkeit vom Ort der Hirnblutungen kommt es zu Lähmungserscheinungen einer Körperhälfte oder aller Extremitäten, Sprachstörungen, Sehstörungen aber auch Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma. Nur in seltenen Fällen kündigen sich z.B. bei Hochdruckkranken die Hirnblutungen im voraus an mit Kopfschmerzen, einem Leeregefühl im Kopf, uncharakteristischem Schwindel, Ohrensausen und Unruhe. Ebenso selten sind langsame Symptomzunahmen über Stunden hinweg bis zur vollen Ausprägung des Krankheitsbildes. Bei dem charakteristischen Verlauf des plötzlich eintretenden schweren neurologischen Krankenheitsbildes kann es innerhalb der nächsten Tage noch zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes kommen. Neben der Entwicklung einer Hirnschwellung (Hirnödem) kann innerhalb weniger Tage nach den erlittenen Hirnblutungen bei etwa 30% der Betroffenen eine weitere Ausdehnung der Hirnblutungen eintreten. Dies hat mit Reparaturmechanismen des Gerinnungssystems an dem eingerissenen Hirngefäß zu tun. 

Die Symptome der Hirnblutungen sind je nach der betroffenen Hirnregion sehr unterschiedlich. Die am häufigsten betroffene Region sind die sogenannten Stammganglien in der Tiefe des Gehirns gelegen, speziell das Putamen . Bei solchen Hirnblutungen kommt es zur Halbseitenlähmung auf der Gegenseite, bei Hirnblutungen in der sprachdominanten Hirnhälfte (zumeist links) zu Sprachstörungen und darüber hinaus zu Sehstörungen im Sinne eines halbseitigen Gesichtsfelddefektes (homonyme Hemianospie).

Ebenfalls zu den Stammganglien gehört das Kaudatum. In diesem Bereich auftretende Hirnblutungen gehen ebenfalls mit gegenseitig gelegener Halbseitenlähmung einher. Infolge der Nähe dieser Hirnstruktur zu den Ventrikeln (Nervenwasserkammern) kommt es häufig zu einem Eindringen der Blutung in diese mit Nervenwasser gefüllten Räume, wodurch weitere Komplikationen entstehen können.

Bei Hirnblutungen im Bereich des Thalamus (in der Nähe der Hirnbasis) kommt es zu gegenseitigen Lähmungen und Sensibilitätsausfällen, häufig zu Störungen der Augenbewegung, häufig auch zu Störungen der Wachheit, Gedächtnisstörungen etc. 

Die Übergangsregionen des Großhirns zum Rückenmark stellen das Mesencephalon (Mittelhirn) und die Pons (Brücke) dar. In diesen Bereichen gelegene Hirnblutungen betreffen je nach Ausdehnung sehr viele Leitungssysteme und Kerngebiete für wichtige Funktionen wie Augenbewegungen, aber auch Zentren, die für die allgemeine Wachheit und das Schlucken zuständig sind. Die Folge sind schwere Bewusstseinsstörungen bis zum Koma und häufig schwere Schluckstörungen.

Bei Hirnblutungen im Bereich des Kleinhirns stehen Ataxien (Gleichgewichtsstörungen), Augenbewegungsstörungen (Nystagmus), Erschwernis des Sprechens (Dysarthrie) im Vordergrund. 

Die Ursachen der Hirnblutungen sind in mindestens der Hälfte der Fälle ein unzureichend behandelter arterieller Bluthochdruck (Hypertonie). Seltenere Ursachen sind spezielle Erkrankungen der Hirngefäße wie eine Amyloidangiopathie (Ablagerungen von Eiweißbestandteilen in den Blutgefäßen), die zur Verstopfung des Gefäßes (Hirninfarkt) oder auch zum Einriss der Gefäßwand mit der Folge der Hirnblutungen führen können. Gelegentlich liegen angeborene Aneurysmen (Gefäßwandaussackungen) oder Gefäßmissbildungen im Sinne von erweiterten Gefäßabschnitten vor, die mit einer erhöhten Blutungsneigung einhergehen. Alkoholmissbrauch und Drogenkonsum (Amphetamine, Kokain, Crack) erhöhen das Risiko für Hirnblutungen. Die aus anderen Gründen häufig erforderliche Behandlung mit Antikoagulantien („Blutverdünnung“) kann zu Hirnblutungen führen. Hirntumoren sind seltenere Ursachen, bei einer Reihe von Fällen bleibt die Ursache verborgen. 

Das Auftreten der Hirnblutungen ist immer als schwerer klinischer Notfall einzustufen. Entsprechend erfolgt die Einweisung auf eine neurologische Intensivstation, bzw. eine Schlaganfall-Spezialbehandlungseinheit (Stroke unit). Heute gehört es bundesweit zu den Standards der Schlaganfallversorgung, dass innerhalb der ersten 3 Stunden nach Auftreten der Symptome eine Computertomographie des Gehirns durchgeführt wird. Diese Untersuchung zeigt, ob es sich um einen Hirninfarkt oder Hirnblutungen handelt. Die Größe und die Region der Blutung kann erkannt werden und so die weitere Behandlung festgelegt werden. Neben der Computertomographie wird vermehrt auch die Kernspintomographie (Magnetresonanztomographie, MRT) als Methode eingesetzt, die ohne Röntgenstrahlen auskommt. Zusätzlich zur Computertomographie kann hier auch besonders gut der Stadienverlauf der Hirnblutungen weiter verfolgt werden und eventuell eine zugrundeliegende Ursache wie eine Gefäßmissbildung erkannt werden. Zumeist kommt es erst im weiteren Behandlungsverlauf nach Stabilisierung des Krankheitsbildes dazu, dass eine Gefäßuntersuchung (Angiographie) durchgeführt wird, um letztlich eine Gefäßmissbildung auszuschließen. 

Heute bestehen noch keine wissenschaftlich eindeutig definierten Standards, nach denen Patienten mit Hirnblutungen einer operativen Behandlung zugeführt werden können. Es sind aber in Kürze Ergebnisse aus großen Studien zu erwarten, die in den nächsten Jahren zu klareren Richtlinien führen werden. Bei raumfordernden Hirnblutungen, die durch ihren Masseneffekt umliegendes Hirngewebe erheblich beeinträchtigen, und durch die Verdrängung gesunden Hirngewebes zusätzlichen Schaden anrichten können, wird insbesondere bei gesundheitlich wenig vorbelasteten Patienten ein neurochirurgischer Eingriff erfolgen. Während früher eine offen chirurgische Behandlung mit Entfernung des Knochendeckels und Entfernung der Blutung als Standardoperation angesehen werden konnte, werden heute auch endoskopische und stereotaktische Verfahren eingesetzt. Bei Einbruch der Hirnblutungen in die Hirnventrikel wird eine Ventrikeldrainage angestrebt. Bei in der Tiefe gelegenen Hirnblutungen (Hirnstamm und Thalamus) wird keine Indikation zur Operation gesehen.  

Da bei ca. 30% der Patienten mit Hirnblutungen eine Nachblutung innerhalb weniger Tage auftritt, die mit Störungen des Blutgerinnungssystems im Bereich der verletzten Gefäßwand zu tun haben, gibt es Bestrebungen, Einfluss auf das Blutgerinnungssystem zu nehmen. In dieser Richtung bestehen moderne Therapieansätze, die die Häufigkeit der Nachblutungen reduzieren werden. 

Die Ergebnisse der Hessischen Schlaganfalldatenbank im Jahr 2002 hatten ergeben, dass die Behandlungszeit im Akutkrankenhaus etwa 12 Tage beträgt. Angesichts der Schwere der Krankheitsbilder ist verständlich, dass in jedem Fall die stationäre Behandlung solcher Patienten noch nicht beendet werden kann. Die Weiterversorgung bei Hirnblutungen erfolgt in spezialisierten Kliniken für neurologische Frührehabilitation, wo die bestehenden neurologischen Symptome wie Halbseitenlähmungen, Sensibilitätsstörungen, Sehstörungen, Bewusstseinsstörungen, Sprachstörungen, etc. differenziert behandelt werden können. Da einige Patienten z.B. infolge von Hirnblutungen im Bereich des Hirnstammes Lähmungen aller Extremitäten aufweisen, zum Teil auch schwerste Schluckstörungen und Beeinträchtigungen der Atmung haben, kann eine Tracheotomie (Luftröhrenschnitt) und vorübergehende Beatmung erforderlich sein. Nur in speziell ausgerichteten Kliniken für Frührehabilitation ist eine angemessene Weiterversorgung sicherzustellen. 

Weitere Informationen zur Rehabilitation nach Hirnblutungen finden Sie unter:
www.1-apoplex.de/hirnblutungen/

Mit den besten Wünschen für Ihre Gesundheit
Ihr Team von der Neurologischen Klinik Westend